В водопроводном колодце производилось сверление отверстий при помощи пневматической сверлильной машины
Производственная травмоопасная
ситуация № 46/202-05
в организации ООО «Алтайснабстальконструкция» г.
Барнаула, которая 22 августа 2005 г. в 13 ч. 40 мин. привела рабочего
К.В. А. в возрасте 28 лет к несчастному случаю с тяжелым исходом.Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
Несчастный случай произошел при строительстве производственного здания СТО «Мерседес» по адресу г. Барнаул, ул. Павловский тракт 249в. Для монтажа конструкций использовался кран СКГ 40/63 в башенно-стреловом исполнении со стрелой 25м, минимальный вылет 10 м. Место установки крана СКГ 40/63 представляет собой открытую строительную площадку, расположенную в подвале здания СТО на отметке минус 3,8 м (в пролете Б-В между осями 6-7 на расстоянии 8,5 м от стенки по оси Г). С противоположной стороны здания в пролете Б-В на расстоянии 5 м от оси установлен кран КС 4372. С 1-ой по 5-ю ось, строящегося здания были смонтированы прогоны и плиты перекрытия на нулевой отметке, а также металлические фермы на отметке 4,2 м со 2-ой до 4-ой оси. Площадка стоянки крана покрыта дорожными плитами (4 плиты) размером 2^6 м. Кран стоит с небольшим уклоном назад. Гусеницы не имеют отрыва от плоскости площадки, уклон площадки составляет менее одного градуса. Стрела с маневровым клювом запрокинута назад за кабину крана, средней частью лежит на фермах строящегося здания и деформирована. Треугольник маневрового клюва распоркой пробил плиту перекрытия у третьей оси, крюковая подвеска пробила плиту перекрытия, застряв в ней у 5-ой оси. Маневровый клюв, переломившись на ферме 2-ой оси, соскользнув по стреле крана КС 4372 оголовком, находится на кабине машиниста крана. В результате опрокидывания стрелы были деформированы пята стрелы, пята гуська, упор. Балка Ф 10 верхним концом опирается на машинное отделение передней части крана, нижний конец балки упирается в землю между дорожными плитами, на которых установлен кран под углом 76 °. Балка Ф 11 лежит на дорожной плите перед краном. Два двухпетлевых подстроп-ника (диаметр каната 17,5 мм) находятся с правой стороны крана на расстоянии 1,5 метров. Один строп длиной 4 м находится на перекрытии в районе 4-ой оси, второй строп находится на земле в районе 5-ой оси. Место установки крана достаточно освещено естественным освещением.
Произведен осмотр места аварии, произведены замеры, сделаны фотографии. Кран в период с 24.05.05 г. по 20.07.05 г. подвергался экспертизе промышленной безопасности, выполненной ООО АДЦ «АРДЭК», имеющей лицензию Госгортехнадзора РФ № 00-ДЭ-003233 (КП) от 04.08.04 г. По результатам экспертизы состояние крана работоспособное, очередной срок обследования назначен на 01.07.07 г. К паспорту прилагается акт экспертизы № 63-ТУ-00794-2005 от 20.07.05 г. В паспорте отсутствует запись Госинспектора Алтайского межрегионального управления по технологическому и экологическому надзору о разрешении работы крана.
26.07.05 г. главный механик У.А.Д. и и.т.р. по надзору за безопасной эксплуатацией грузоподъемных кранов ООО «Алтайснабстальконструкция» Х.О.Б. разрешили его дальнейшую эксплуатацию с записью в вахтенном журнале крана. Ситуационный план аварии крана СКГ 40/63 и схема потери устойчивости стрелы приведены на рисунках 11.8, 11.9.
Рисунок 11.8 - Ситуационный план аварии крана СКГ 40/63
Рисунок 11.9 - Схема потери устойчивости стрелы крана СКГ 40/63
а - предельно допустимое положение стрелы;
б - положение стрелы в момент начала запрокидывания.
Рисунок 11.9 - Схема потери устойчивости стрелы крана СКГ 40/63
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Монтажный гусеничный кран СКГ 40/63, рег. № 1554, зав. № 193, год выпуска 1978 Раменского механического завода.
Обстоятельства несчастного случая:
В 8 ч. 22 августа 2005 г. прораб ООО «Орбита-Строй» Б.Е.Н. и прораб ООО «Алтай-сибстальконструкция» М.В.С. обговорили между собой последовательность работы крана СКГ 40/63 в течение рабочего дня. Прораб Б.Е.Н. попросил срочно убрать металлические балки, находящиеся в районе 7-8 оси строящегося здания, с целью последующей завозки в этот район песка для выравнивания площадки. В 8 ч. машинист крана Л.В.В. произвел осмотр узлов и механизмов крана и сделал запись в вахтенном журнале крана: «Кран технически исправен». Прораб Б. Е.Н. в вахтенном журнале крана записал: «Установку крана проверил, работу разрешаю». В 8 ч. 30 мин. прораб М.В.С. дал задание стропальщику К.В.А. и машинисту крана Л. В. В. на уборку металлических балок и руководил их работой. В 13 ч. прораб М.В.С. уехал с объекта в офис ООО «Алтайсибстальконструкция» для решения производственных вопросов. До 13 ч. с помощью крана были поданы с площадки между 7-8 осями на перекрытие нулевого цикла в районе 5-ой оси 12 балок и производилась подача раствора и кирпича строителям ООО «Орбита-Строй». В 13 ч. 30 мин. прораб Б.Е.Н. обратился к К.В.А. и Л.В.В., чтобы они ускорили освобождение площадки от оставшихся балок. Стропальщик К.В.А. попросил электрогазосварщика П.И.В. (не аттестованного в качестве стропальщика) помочь ему в работе. К.В.А. и П.И.В. с помощью двух петлевых подстропни-ков (Ф 17,5 мм) произвели строповку двух балок Ф 10 и Ф 11 (общий вес - 312 кг). Данные балки были расположены на расстоянии 9,3 м от оси вращения крана (наименьший вылет маневрового клюва 10 м). Балки должны быть перемещены в общий пакет металлоконструкций, который был расположен на расстоянии 7,5 м от оси вращения крана. Примененная схема строповки не соответствовала требованиям типовой схемы строповки (подстропники имели большой диаметр каната, не были подложены деревянные подкладки под стропы, груз не был застроплен на «удавку»). Пакет металлоконструкций, состоящий из 20 балок должен быть погружен в кузов автомобиля К. В. А. произвел строповку двух балок со своей стороны, предварительно подняв краном груз на 0,5 м. Затем он помог П.И.В. застропить балки с его стороны. После этого П. И.В. направился в сторону пакета металлоконструкций. Стропальщик К.В.А. дал команду машинисту крана на подъем груза, оставаясь при этом у застропо-ванного груза, придерживая его руками от раскачивания, сопровождая груз при его перемещении. Осуществив подъем груза лебедкой примерно на 0,5 м для уменьшения вылета стрелы, поскольку расстояние 7,5 м до места складирования груза меньше минимального вылета 10 м. Машинист крана Л. В. В. стреловой лебедкой произвел движение стрелой «назад», зная, что у него есть запас хода стрелы до срабатывания концевого выключателя ВК-200А. Он выполнял эту операцию с уверенностью, что в предельном положении концевой выключатель отключит стреловую лебедку. Однако, концевой выключатель не отключил лебедку, так как был не исправен. В результате этого продолжалось затягивание стрелы с грузом «назад». После прохождения стрелой с «клювом» центра тяжести, конструкция башенного типа, потеряв устойчивость, резко запрокинулась назад за кабину крана и рухнула на металлоконструкции строящегося здания. При этом стропальщик К. В. А. был тяжело травмирован. В городской больнице № 1 был поставлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма: ОЧМТ, открытый вдавленный перелом вилочной кости. Ушиб головного мозга. Открытый перелом правой голени верхней трети.
Вид происшествия:
Повреждение здоровья стропальщика возникло при аварии крана, вызванного ошибочными действиями крановщика.
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения:
Объективных данных алкогольного опьянения нет.
а - предельно допустимое положение стрелы;
б - положение стрелы в момент начала запрокидывания.
Рисунок 11.9 - Схема потери устойчивости стрелы крана СКГ 40/63
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю:
Монтажный гусеничный кран СКГ 40/63, рег. № 1554, зав. № 193, год выпуска 1978 Раменского механического завода.
Обстоятельства несчастного случая:
В 8 ч. 22 августа 2005 г. прораб ООО «Орбита-Строй» Б.Е.Н. и прораб ООО «Алтай-сибстальконструкция» М.В.С. обговорили между собой последовательность работы крана СКГ 40/63 в течение рабочего дня. Прораб Б.Е.Н. попросил срочно убрать металлические балки, находящиеся в районе 7-8 оси строящегося здания, с целью последующей завозки в этот район песка для выравнивания площадки. В 8 ч. машинист крана Л.В.В. произвел осмотр узлов и механизмов крана и сделал запись в вахтенном журнале крана: «Кран технически исправен». Прораб Б. Е.Н. в вахтенном журнале крана записал: «Установку крана проверил, работу разрешаю». В 8 ч. 30 мин. прораб М.В.С. дал задание стропальщику К.В.А. и машинисту крана Л. В. В. на уборку металлических балок и руководил их работой. В 13 ч. прораб М.В.С. уехал с объекта в офис ООО «Алтайсибстальконструкция» для решения производственных вопросов. До 13 ч. с помощью крана были поданы с площадки между 7-8 осями на перекрытие нулевого цикла в районе 5-ой оси 12 балок и производилась подача раствора и кирпича строителям ООО «Орбита-Строй». В 13 ч. 30 мин. прораб Б.Е.Н. обратился к К.В.А. и Л.В.В., чтобы они ускорили освобождение площадки от оставшихся балок. Стропальщик К.В.А. попросил электрогазосварщика П.И.В. (не аттестованного в качестве стропальщика) помочь ему в работе. К.В.А. и П.И.В. с помощью двух петлевых подстропни-ков (Ф 17,5 мм) произвели строповку двух балок Ф 10 и Ф 11 (общий вес - 312 кг). Данные балки были расположены на расстоянии 9,3 м от оси вращения крана (наименьший вылет маневрового клюва 10 м). Балки должны быть перемещены в общий пакет металлоконструкций, который был расположен на расстоянии 7,5 м от оси вращения крана. Примененная схема строповки не соответствовала требованиям типовой схемы строповки (подстропники имели большой диаметр каната, не были подложены деревянные подкладки под стропы, груз не был застроплен на «удавку»). Пакет металлоконструкций, состоящий из 20 балок должен быть погружен в кузов автомобиля К. В. А. произвел строповку двух балок со своей стороны, предварительно подняв краном груз на 0,5 м. Затем он помог П.И.В. застропить балки с его стороны. После этого П. И.В. направился в сторону пакета металлоконструкций. Стропальщик К.В.А. дал команду машинисту крана на подъем груза, оставаясь при этом у застропо-ванного груза, придерживая его руками от раскачивания, сопровождая груз при его перемещении. Осуществив подъем груза лебедкой примерно на 0,5 м для уменьшения вылета стрелы, поскольку расстояние 7,5 м до места складирования груза меньше минимального вылета 10 м. Машинист крана Л. В. В. стреловой лебедкой произвел движение стрелой «назад», зная, что у него есть запас хода стрелы до срабатывания концевого выключателя ВК-200А. Он выполнял эту операцию с уверенностью, что в предельном положении концевой выключатель отключит стреловую лебедку. Однако, концевой выключатель не отключил лебедку, так как был не исправен. В результате этого продолжалось затягивание стрелы с грузом «назад». После прохождения стрелой с «клювом» центра тяжести, конструкция башенного типа, потеряв устойчивость, резко запрокинулась назад за кабину крана и рухнула на металлоконструкции строящегося здания. При этом стропальщик К. В. А. был тяжело травмирован. В городской больнице № 1 был поставлен диагноз: Тяжелая сочетанная травма: ОЧМТ, открытый вдавленный перелом вилочной кости. Ушиб головного мозга. Открытый перелом правой голени верхней трети.
Вид происшествия:
Повреждение здоровья стропальщика возникло при аварии крана, вызванного ошибочными действиями крановщика.
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного опьянения:
Объективных данных алкогольного опьянения нет.
Рисунок 11.10 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Стропальщик;
2 - Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай - 8 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен;
5 - Стажировка - документов не сохранились;
6 - Обучение по охране труда - проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неисправность прибора, ограничивающего минимальный вылет стрелы крана;
2 - Смещение центра масс в положение опрокидывания из-за ошибочных действий крановщика;
3 - Запредельное положение вылета стрелы крана.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Нарушение правил эксплуатации;
2 - Эксплуатация неисправного конечного выключателя перемещения стрелы крана;
3 - Не разработан в полном объеме проект производства работ;
4 - Нарушены правила обследования кранов с истекшим сроком.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Машинист крана использовал неисправный прибор в качестве рабочего органа;
2 - Главный механик - допустил к работе кран с неисправными приборами безопасности;
3 - Главный инженер не должным образом осуществлял производственный контроль за кранами;
4 - Директор организации недостаточно проводил производственный контроль за соблюдением промышленной безопасности;
5 - Производитель работ допустил работу крана без плана производства работ.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Провести проверку приборов безопасности;
2 - Провести внеочередное полное техническое освидетельствование крана;
3 - Провести внеочередную аттестацию инженерно-технического персонала на знание закона о промышленной безопасности;
4 - Провести внеочередную проверку знаний обслуживающего персонала;
5 - Доработать проект производства работ (ППР);
6 - Провести обучение и аттестацию наладчика приборов безопасности;
7 - Провести внеплановый инструктаж со строителями объекта.
Рисунок 11.10 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Профессия - Стропальщик;
2 - Стаж работы, при выполнении которой возник несчастный случай - 8 месяцев;
3 - Вводный инструктаж - проведен;
4 - Инструктаж на рабочем месте (повторный) - проведен;
5 - Стажировка - документов не сохранились;
6 - Обучение по охране труда - проводилось;
7 - Проверка знаний по охране труда - проводилась;
8 - Алкогольное опьянение - нет.
II - Ветвь опасных факторов в работе:
1 - Неисправность прибора, ограничивающего минимальный вылет стрелы крана;
2 - Смещение центра масс в положение опрокидывания из-за ошибочных действий крановщика;
3 - Запредельное положение вылета стрелы крана.
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Нарушение правил эксплуатации;
2 - Эксплуатация неисправного конечного выключателя перемещения стрелы крана;
3 - Не разработан в полном объеме проект производства работ;
4 - Нарушены правила обследования кранов с истекшим сроком.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Машинист крана использовал неисправный прибор в качестве рабочего органа;
2 - Главный механик - допустил к работе кран с неисправными приборами безопасности;
3 - Главный инженер не должным образом осуществлял производственный контроль за кранами;
4 - Директор организации недостаточно проводил производственный контроль за соблюдением промышленной безопасности;
5 - Производитель работ допустил работу крана без плана производства работ.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Провести проверку приборов безопасности;
2 - Провести внеочередное полное техническое освидетельствование крана;
3 - Провести внеочередную аттестацию инженерно-технического персонала на знание закона о промышленной безопасности;
4 - Провести внеочередную проверку знаний обслуживающего персонала;
5 - Доработать проект производства работ (ППР);
6 - Провести обучение и аттестацию наладчика приборов безопасности;
7 - Провести внеплановый инструктаж со строителями объекта.
Рисунок 11.10 - Дерево событий несчастного случая
Полезная информация: