При установке коробки перемены передач на грейдер, произошёл обрыв грузового троса
Травмоопасная ситуация № 1/155-05
возникшая в организации ГУП ДХ АК «Косихинское
ДРСУ» Алтайского края в 15 часов 00 минут 27 июня 2005 года,
которая привела к несчастному случаю с тяжелым исходом гр. Кондратенко
О.И. в возрасте 21 год.Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай:
Местом происшествия является открытая площадка для стоянки и хранения дорожно-строительных машин на территории производственной базы Косихинского ДРСУ. Покрытие земляное, ровное, сухое. Освещение естественное, дневное. На площадке стоит автогрейдер ДЗ-180 зав. номер 950062, гос. номер 2410АБ, завод-изготовитель АО «Брянский арсенал» 1995 года выпуска. Под грейдером на земле лежит коробка передач (КПП). За монтажные петли коробки закреплена цепь. Рядом лежит самодельный крючок с обрывком троса. Обрывок троса завязан петлей для крепления крючка и имеет обрыв на расстояний примерно 1 см от петли. На полу кабины автогрейдера находится самодельное грузоподъемное приспособление (труба с намотанным на нее тросом диаметром 6 мм), свисающий конец троса оборван. На концах трубы проделаны отверстия для установки в них монтажных ломиков (монтировок). Страхующие (фиксирующие) устройства и приспособления отсутствуют.
Рабочая ситуация показана на рисунке 7.1
Рисунок 7.1 - Рабочая ситуация
Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:
Самодельное грузоподъемное приспособление без номера, представляющие собой железную трубу диаметром 60 мм, с намотанным на нее тросом диаметром 6 мм. На концах трубы проделаны отверстия для установки в них монтажных ломиков (монтировок).
Обстоятельства несчастного случая:
Утром 27.06.2005 года механик Козлов С.М. дал задание автогрейдеристу Кондратенко О.И. установить коробку перемены передач (КПП) к днищу автогрейдера. Для оказания помощи в установке КПП механик направил в расположение Кондратенко О.И. слесаря Кудрина А.А., а затем тракториста Фишер А.В. Для обеспечения работы Козлов С.М. изготовил и установил на грейдер самодельное подъемное устройство, состоящее из железной трубы с намотанным на нее тросом от машинной лебедки диаметром 6 мм. Подготовительные работы растянулись до обеда. После обеда, около 15 часов дня Кондратенко О. И., Кудрин А.А. и Фишер А. В. начали устанавливать КПП на грейдер. Непосредственно перед началом работ, по установке КПП на грейдер, механик рассказал Кондратенко О. И. порядок выполнения монтажа и ушел в контору ДРСУ для выполнения других своих обязанностей. В процессе работы Фишер А. В. и Кудрин А.А. находясь по обе стороны кабины автогрейдера, при помощи монтажек вращали трубу и прикрепленным к ней тросом, поднимали КПП. Подняв коробку на необходимую высоту, Кудрин А.А. и Фишер А.В. при помощи монтажек стали удерживать её в этом положении. Кондратенко О.И., находившийся во время подъема под грейдером в полусогнутом положении спиной к двигателю, стал устанавливать коробку на раму грейдера и пытался зафиксировать её при помощи болтов. В это время трос оборвался, и коробка упала вниз. Падающей коробкой Кондратенко О.И. оттолкнуло на землю под двигатель грейдера и придавило ему правую ногу. Фишер А. В. и Кудрин А. А. освободили ногу пострадавшего от КПП и вызвали скорую помощь.
Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: закрытый перелом обеих костей правой голени.
Оборудование использование, которого привело к несчастному случаю:
Самодельное грузоподъемное приспособление без номера, представляющие собой железную трубу диаметром 60 мм, с намотанным на нее тросом диаметром 6 мм. На концах трубы проделаны отверстия для установки в них монтажных ломиков (монтировок).
Обстоятельства несчастного случая:
Утром 27.06.2005 года механик Козлов С.М. дал задание автогрейдеристу Кондратенко О.И. установить коробку перемены передач (КПП) к днищу автогрейдера. Для оказания помощи в установке КПП механик направил в расположение Кондратенко О.И. слесаря Кудрина А.А., а затем тракториста Фишер А.В. Для обеспечения работы Козлов С.М. изготовил и установил на грейдер самодельное подъемное устройство, состоящее из железной трубы с намотанным на нее тросом от машинной лебедки диаметром 6 мм. Подготовительные работы растянулись до обеда. После обеда, около 15 часов дня Кондратенко О. И., Кудрин А.А. и Фишер А. В. начали устанавливать КПП на грейдер. Непосредственно перед началом работ, по установке КПП на грейдер, механик рассказал Кондратенко О. И. порядок выполнения монтажа и ушел в контору ДРСУ для выполнения других своих обязанностей. В процессе работы Фишер А. В. и Кудрин А.А. находясь по обе стороны кабины автогрейдера, при помощи монтажек вращали трубу и прикрепленным к ней тросом, поднимали КПП. Подняв коробку на необходимую высоту, Кудрин А.А. и Фишер А.В. при помощи монтажек стали удерживать её в этом положении. Кондратенко О.И., находившийся во время подъема под грейдером в полусогнутом положении спиной к двигателю, стал устанавливать коробку на раму грейдера и пытался зафиксировать её при помощи болтов. В это время трос оборвался, и коробка упала вниз. Падающей коробкой Кондратенко О.И. оттолкнуло на землю под двигатель грейдера и придавило ему правую ногу. Фишер А. В. и Кудрин А. А. освободили ногу пострадавшего от КПП и вызвали скорую помощь.
Характер полученных повреждений, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: закрытый перелом обеих костей правой голени.
Рисунок 7.2 - Дерево событий несчастного случая
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Кондратенко О.И. - машинист автогрейдера;
2 - Стаж работы по профессии - 2 месяца;
3 - Вводный инструктаж - проведен 01.12.03 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (первичный) - 01.12.03 г.;
5 - Повторный инструктаж на рабочем месте - 11.04.05 г.;
6 - Стажировка - с 11.04.05 по 11.05.05 г.;
7 - Обучение по охране труда по профессии - с 28.03.05 по 14.05.05 г., проверка знаний - 14.05.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - не было.
II - Ветвь опасностей в работе:
1 - Поднятие тяжести;
2 - Стесненные условия труда (под машиной в полусогнутом состоянии);
3 - Перегруз подъемной конструкции;
4 - Падение груза при обрыве троса;
5 - Нахождение работника в опасной зоне (под поднимающимся грузом).
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация работ;
2 - Использование самодельного грузоподъемного устройства;
3 - Допуск к сложной работе неквалифицированного персонала.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Гл. механик Козлов С.М. не выполнил требования ст. 212 п.2 ТК РФ; Раздел 2 должностной инструкции; п.2.1.1.18 ПОТ РМ - 027 - 2003 г. Правило на автотранспорт п.7.1.7; 9.1.7. НиП 12.03.2001 - Безопасность труда в строительстве.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Оснастить посты ремонта стандартными грузоподъемниками;
2 - Разработать технологические карты на ремонт машин;
3 - Провести внеплановый инструктаж.
Полезная информация:
I - Ветвь сведений о пострадавшем:
1 - Кондратенко О.И. - машинист автогрейдера;
2 - Стаж работы по профессии - 2 месяца;
3 - Вводный инструктаж - проведен 01.12.03 г.;
4 - Инструктаж на рабочем месте (первичный) - 01.12.03 г.;
5 - Повторный инструктаж на рабочем месте - 11.04.05 г.;
6 - Стажировка - с 11.04.05 по 11.05.05 г.;
7 - Обучение по охране труда по профессии - с 28.03.05 по 14.05.05 г., проверка знаний - 14.05.05 г.;
8 - Алкогольное опьянение - не было.
II - Ветвь опасностей в работе:
1 - Поднятие тяжести;
2 - Стесненные условия труда (под машиной в полусогнутом состоянии);
3 - Перегруз подъемной конструкции;
4 - Падение груза при обрыве троса;
5 - Нахождение работника в опасной зоне (под поднимающимся грузом).
III - Ветвь причин несчастного случая:
1 - Неудовлетворительная организация работ;
2 - Использование самодельного грузоподъемного устройства;
3 - Допуск к сложной работе неквалифицированного персонала.
IV - Ветвь виновных в происшествии:
1 - Гл. механик Козлов С.М. не выполнил требования ст. 212 п.2 ТК РФ; Раздел 2 должностной инструкции; п.2.1.1.18 ПОТ РМ - 027 - 2003 г. Правило на автотранспорт п.7.1.7; 9.1.7. НиП 12.03.2001 - Безопасность труда в строительстве.
V - Ветвь мероприятий по устранению причин несчастного случая:
1 - Оснастить посты ремонта стандартными грузоподъемниками;
2 - Разработать технологические карты на ремонт машин;
3 - Провести внеплановый инструктаж.
Полезная информация: